Подтяжка лица в клинике пластической хирургии доктора Коэна
Главная Консультация
Главная Консультация
Анкета Печать E-mail

Перед Вами первый этап нашего сотрудничества - анкета. Пожалуйста, заполните все поля для получения консультации и приема Вас на программу по подтяжке лица у пластического хирурга Мэира Коэна. Дальнейшая информация будет выслана на адрес Вашей электронной почты.

 

Ваше имя
Ваша фамилия
Дата рождения
Адрес (город)
Телефон (с кодом)
Email
Желаемая дата операции
Факс (с кодом)
Как вы нас нашли?
Отметьте галочками ответы. Дополнительную информацию можно вписать в поле рядом с вопросом.
Имеете ли Вы чувствительность к антибиотикам?
Страдаете ли Вы от герпеса сейчас или в прошлом?
Есть ли у Вас чувствительность к пищевым
или лекарственным продуктам?
Предшествующие госпитализации и их причина?
Переносили ли Вы операции ранее?
Какие лекарства Вы принимаете сейчас?
(включая народные или гомеопатические
средства)
Уточните дозировку и частоту.
Курите ли Вы?
Если да: сколько лет и сколько сигарет в день
Курили ранее?
Если да: с какого возраста, когда прекратили,
сколько сигарет в день.
Есть ли в Вашей семье случаи генетических
или наследственных заболеваний?
Были ли у Вас или членов Вашей семьи проблемы
с наркозом или местной анестезей?
Происходили ли значителъные изменения Вашего
веса за последнее время?
Есть ли травмы, рубцы и шрамы на коже,
воспаление слизистой рта?
Страдали ли Вы заболеваниями
лимфатической системы?
Если ли у Вас проблемы с позвоночником
или боли в спине?
Если ли у Вас проблемы в шейном
отделе позвоночника?
Имеете ли Вы проблемы со зрением?
Если ли у Вас стоматологические проблемы,
съемные зубные протезы?
Если ли у Вас воспаление горла или миндалин?
Страдаете ли у Вы хроническими заболеваниями
легких или другими дыхательными проблемами?
Имеете ли Вы проблемы с формой грудной
клетки или грудной железы?
Известно ли Вам о проблемах
сердечно-сосудистой системы?
Страдаете ли у Вы аритмией ?
Страдаете ли у Вы гипертонической болезнью
или гипотонией?
Есть ли у Вас проблемы
с пищеварительной системой?
Есть ли у Вас нарушения функции печени?
Случалось ли у Вас от значительное кровотечение
после минимальных порезов или чистки зубов?
Известно ли Вам о проблемах
свертываемости крови?
Болели ли Вы венерическими заболеваниями?
Есть ли у Вас проблемы с верхним
плечевым поясом?
Имеете ли Вы проблемы с нижними конечностями?
Страдаете ли у Выли нарушениями координации,
моторики, приступами эпилепсии
или другими проблемами нервной системы?
Свойственны ли Вам резкие изменения
настроения, страхи или другие психологические
и психиатрические проблемы?
Известно ли Вам о других Ваших медицинских
проблемах, не затронутых в этой анкете?
Опишите своими словами, что Вам мешает или что бы Вы хотели изменить в своей внешности.
Здесь Вы можете присоединить две фотографии (профиль и анфас) для более точной диагностики и назначения даты операции
Первый файл
Второй файл
 
Реабилитация и восстановление
Клиника пластической хирургии
Перелет в Израиль для прохождения пластики лица
Пластический хирург Dr Cohen
Карта сайта